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以下是一份簡單的消殺記錄表填寫范本。請注意，實際使用時應根據具體情況進行調整和定制，確保包含相關的信息和要求。

```plaintext

**消殺記錄表**

日期: _______________

時間: _______________

負責人: _____________

聯系方式: ___________

**消殺對象信息**

名稱/地點: _______________________

區域/房間: _______________________

消殺原因: _______________________

**消殺方法**

消殺劑名稱: _____________________

消殺濃度: ________________________

使用方式: ________________________

消殺時間: ________________________

**消殺結果**

蟑螂密度: 低 / 中 / 高 (選擇一個)

消殺效果: 滿意 / 一般 / 不滿意 (選擇一個)

**注意事項**

- 是否有人員離開消殺區域: 是 / 否 (選擇一個)

- 消殺后是否需要通風: 是 / 否 (選擇一個)

- 是否需要封閉消殺區域: 是 / 否 (選擇一個)

**附加備注**

_______________________________

_______________________________

_______________________________

**簽名**

負責人簽名: _________________

日期: _______________

```

上述范本包括了一些關鍵的信息，例如消殺日期、時間、負責人信息、消殺對象的具體信息、使用的消殺方法、結果評估、注意事項和附加備注。在填寫時，請確保提供詳細和準確的信息，以便追蹤和記錄每次消殺活動。